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2006年05月18日

大腸癌肝転移の手術適応と術式

新シリーズ「医学まとめ」第1弾です。
大腸癌肝転移の手術適応と術式

転移性肝癌の唯一の根治療法は手術による肝切除の施行である。肝切除後の予後を決める因子として、肝外転移の有無、肝転移巣の数、原発巣のステージ、肝切除時の断端陽性、が挙げられている。この他に、大腸癌術後に肝転移が見つかるまでの時間、CEAの値、最大腫瘍径などの因子が予後影響しているという報告もある。

 現在までに大腸癌肝転移の肝切除術の適応についてのランダム化比較試験は行われておらず、その適応については様々な議論がある。今のところ、肝機能が正常な場合の適応は、肝臓の体積の40%以上を温存できること、原発巣が治癒していること、術前画像診断で肝外転移が認められないこと(切除可能な肺転移は除く)、肝門部リンパ節転移がないこと、という点が肝切除術の適応として報告されている。ただし、限局した腹膜、リンパ節転移は切除可能なら切除する。肝臓の体積の40%以上が温存できない場合は、門脈を一時的に閉塞して肝臓体積を増大させる。大腸癌の肝転移の症例では、肝硬変などの合併症や巨大な腫瘍が存在する場合を除き、肝機能は正常に保たれていることが多い。しかし肝機能に以上がある場合(腹水が存在する、総ビリルビン値が2.0mg/dLを超えている)は肝切除術の適応とならない。またビリルビンが1.1mg/dL以上やICG試験15分値が10%以上の場合には、肝の切除量が制限される。

 従来、3個を超える転移巣がある場合手術適応とはならないと言われてきたが、実際には4個以上の転移巣でも切除することにより生命予後が改善されると報告されている。ただし最初の手術の段階で10個以上の転移巣がある場合には、断端の陽性陰性に関わらず3個以内の場合と比べ有意に生命予後は悪い。しかしながら切除した腫瘍の総数で評価した場合、3個以内の場合と10個以上の場合とで、特に断端陰性例で、生命予後の差が少なくなっているとも報告されている。このことは、肝内での再発例に対して繰り返し肝切除術を施行することに意義があることを示唆している。一方で、術中エコーなどでも確認することの出来ない微小転移巣については切除できない可能性もあるために繰り返し手術を行うことに疑問を持つグループもある。

 術式は、肝部分切除術、亜区域切除術、区域切除術、右(左)肝切除術、右(左)3区域切除術、拡大右(左)肝切除術がある。必ずしも解剖学的切除である必要は無いが、大きな脈管へ浸潤している場合、その栄養する領域については解剖学的な切除が必要となる。腫瘍の位置によってこれらの術式を組み合わせて手術が行われる。


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posted by あゆ at 22:47| Comment(0) | TrackBack(1) | 医学 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする
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